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擴大“互聯網+”醫保支付范圍,支持復診處方流轉

發表時間: 2020-11-05 10:35:43

作者: 北京醫然制冷設備有限公司

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擴大“互聯網+”醫保支付范圍,支持復診處方流轉


11月2日,***醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見 醫保發〔2020〕45號》明確優先保障門診慢特病等復診續方需求,穩步拓展醫保支付范圍。各地可從門診慢特病開始,逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。


***醫保局發文明確,“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用,按規定應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。


近日,***醫療保障局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》(下簡稱意見)明確,參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費,可以按照統籌地區醫保規定支付,支持“互聯網+”醫療復診處方流轉。


先從門診慢特病開始逐步擴大


根據意見,定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務,按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。個人負擔的費用,可按規定由職工醫保個人賬戶支付。


意見提出,各地可從門診慢特病開始,逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。


文件稱,優先保障門診慢特病等復診續方需求,顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。在“互聯網+”醫療服務規范發展以及醫保管理和支付能力提升的基礎上,穩步拓展醫保支付范圍。


文件稱,優先保障門診慢特病等復診續方需求,顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。


申請醫保支付互聯網醫院需滿足六條件


根據意見,互聯網診療若要獲得醫保支付,醫療機構需要申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議,而且必須滿足6個條件:

一是具備與***統一醫保信息業務編碼對接的條件,以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。


二是具備與醫保信息系統數據交換的條件,結合全國統一醫保信息平臺建設,實現醫保移動支付,能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。


三是依托醫保電子憑證進行實名認證,確保就診參保人真實身份。


四是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息,實現診療、處方、配藥等全程可追溯。


五是能夠核驗患者為復診患者,掌握必要的就診信息。


六是醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務。


處方外流有望加速


值得關注的是,相比去年9月***醫保局發布的《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》,這輪政策文件特別提到,支持“互聯網+”醫療復診處方流轉,醫藥電商或將受到此輪政策利好。


意見提到,探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通,有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺,加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用,便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。


更進一步,意見還提到,探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認,實現“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。


根據意見,“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用,按規定應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。


不過,提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。


《指導意見》提出要支持“互聯網+”醫療復診處方流轉,探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通,所產生的藥品費用由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。


《指導意見》明確線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策,鼓勵線上線下醫療機構公平競爭。


加強對定點醫療機構的績效考核,根據地方醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付范圍。


此外《指導意見》要求各地醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查,重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處,嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的,按規定暫停其使用“互聯網+”醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。

 

明確“互聯網+”醫療服務協議管理的范圍


在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下,開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構,自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的,可在申請簽訂醫保定點協議的同時,一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。


申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備以下基本條件:


一是具備與***統一醫保信息業務編碼對接的條件,以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。


二是具備與醫保信息系統數據交換的條件,結合全國統一醫保信息平臺建設,實現醫保移動支付,能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。


三是依托醫保電子憑證進行實名認證,確保就診參保人真實身份。


四是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息,實現診療、處方、配藥等全程可追溯。


五是能夠核驗患者為復診患者,掌握必要的就診信息。


六是醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務。


完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策,根據地方醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付范圍


參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費,可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用,可按規定由職工醫保個人賬戶支付。


提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。各地可從門診慢特病開始,逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。


探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算


結合門診費用直接結算試點,參照《***醫療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)規定的異地就醫結算流程和待遇政策,探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算。


落實“互聯網+”醫療服務的價格和支付政策


按照《***醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫保發〔2019〕47號)有關規定落實價格和支付政策。對于醫療機構申報的新增“互聯網+”醫療服務價格項目,各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線上線下合理銜接的原則,加快受理審核,科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等,為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。


定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務,按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。


支持“互聯網+”醫療復診處方流轉


探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通,有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺,加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用,便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認,實現“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。


優化“互聯網+”醫療服務醫保經辦管理服務


明確醫保結算對象。統籌地區內符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費,按規定應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由統籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。


“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用,按規定應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。


完善總額預算管理辦法,總額預算納入實體定點醫療機構統一管理


提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構,其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理??傤~預算的計算因素應考慮“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。


加快推進全國統一的醫保信息平臺建設


提升醫保信息化管理水平。加快推進全國統一的醫保信息平臺建設,完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設,加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。


加強對定點醫療機構的績效考核


統籌地區醫保經辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫?;鹗褂?、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系??己私Y果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。


完善定點退出機制


統籌地區醫保經辦機構應當完善提供“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的退出機制,按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的,提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除;但提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的,醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定,決定是否中止或解除相應定點協議。


嚴厲打擊欺詐騙保行為


)嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為。醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查,重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處,嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的,按規定暫停其使用“互聯網+”醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。


此外,《指導意見》要求今年年底前各統籌地區醫保部門要按照本意見要求,制定本地“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法,完善經辦流程和協議范本。


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